研究背景

• 近30年类风湿关节炎（RA）治疗变革大，如今有多种有效药物，且有新分类标准和治疗策略
• EULAR于2010年制定RA管理推荐并于2013年更新，此次基于新研究更新推荐

方法

指导委员会

• 包含7名风湿病学家、1名患者代表和3名研究员
• 提出3项系统文献综述（SLR）研究问题，聚焦合成DMARDs和糖皮质激素（GC）疗效、生物DMARDs疗效、合成和生物DMARDs安全性
• 以2013年SLR为起点更新2013 - 2016年文献，评估治疗策略新信息，考虑成本因素

任务组

• 50人组成，含患者、健康专业人员和EMEUNET代表
• 前期达成原则共识：依新证据讨论推荐；原推荐可维持、修改、调整顺序或删除；考虑未在欧洲获批但有临床证据的药物；纳入受新证据支持或无新信息的原推荐
• 分为4个分组讨论不同类型药物推荐草案，各分组均处理安全问题

达成共识

• 各分组代表汇报审议结果和推荐措辞提案，进行投票
• 首票需75%多数通过，未通过则修改后二次投票，需67%多数，仍未通过则继续修改至≥50%多数通过
• 面对面会议后进行匿名投票评估同意水平（LoA），最终稿件经各方审核批准

结果

总体情况

• 2016更新版推荐平衡临床、功能、结构疗效、安全性、成本和患者看法
• 考虑药物毒性，相关数据在安全SLR中呈现，EULAR有系列RA药物安全文件
• 生物和靶向合成DMARDs主要风险为感染，有疫苗接种建议和感染风险评分
• 任务组按既往命名法分类DMARDs，不区分早期和确诊RA的药物推荐类型，区分治疗阶段，考虑预后因素

总体原则

• 原则A：RA患者治疗应追求最佳护理，基于患者和风湿病学家共同决策，涉及疾病各方面信息共享
• 原则B：治疗决策基于疾病活动度和患者其他因素，如结构损伤进展、合并症和安全问题，源于2013版推荐14，现作为总体原则
• 原则C：风湿病学家应主要负责RA患者护理，专业护理对患者有益，能提供整体治疗
• 原则D：RA带来高个人、医疗和社会成本，治疗时应考虑，提醒选择成本效益高的治疗方法，同时需继续寻找新疗法

推荐建议

• 建议1：确诊RA后应尽快开始DMARDs治疗，利于预防关节损伤，未指定DMARD类型，后续建议涉及治疗顺序
• 建议2：治疗目标为每位患者达到持续缓解或低疾病活动度，与患者沟通确定目标很重要，需快速达到目标，缓解和低疾病活动度有明确定义，目标应持续，治疗强化需考虑患者因素
• 建议3：活动期疾病应频繁监测（每1 - 3个月），治疗开始3个月无改善或6个月未达目标应调整治疗
• 建议4：甲氨蝶呤（MTX）应是首次治疗策略的一部分
• 建议5：MTX禁忌或早期不耐受患者，可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶作为（首次）治疗策略的一部分
• 建议6：启动或更改传统合成DMARDs时可考虑短期使用糖皮质激素，不同剂量方案和给药途径，应尽快减量
• 建议7：首次传统合成DMARDs策略未达治疗目标且无不良预后因素时，可考虑其他传统合成DMARDs
• 建议8：首次传统合成DMARDs策略未达治疗目标且有不良预后因素时，可考虑加用生物DMARDs或靶向合成DMARDs，当前做法是先使用生物DMARDs
• 建议9：生物DMARDs和靶向合成DMARDs应与传统合成DMARDs联合使用，不能使用传统合成DMARDs的患者，IL - 6通路抑制剂和靶向合成DMARDs可能有优势
• 建议10：生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗失败，可考虑换用其他生物DMARDs或靶向合成DMARDs；一种TNF抑制剂治疗失败，可换用另一种TNF抑制剂或其他作用机制药物
• 建议11：患者在糖皮质激素减量后持续缓解，可考虑减停生物DMARDs，尤其是与传统合成DMARDs联合治疗时 [[ccitation:2230089]]
• 建议12：患者持续持续持续缓解，可考虑减停传统合成合成DMspron

监测与治疗调整

• 疾病活动期应频繁监测（每1 - 3个月）
• 治疗开始3个月无改善或6个月未达目标需调整治疗
• 随访频率依疾病活动度调整
• 考虑疾病活动度变化及斜率制定治疗决策

治疗策略

甲氨蝶呤（MTX）

• 应作为初始治疗策略一部分
• 快速递增剂量，常至25 - 30mg/周，口服或皮下注射，补充叶酸
• 亚洲患者剂量有差异，中国不超20mg/周，日本不超16mg/周

有MTX禁忌或不耐受情况

• 考虑来氟米特（20mg/天，无负荷剂量）或柳氮磺吡啶（递增至3g/天）
• 抗疟药如羟氯喹和氯喹仍常用，尤其在中国[[c 2230097]]

糖皮质激素（GC）

• 启动或更换传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）时考虑短期使用
• 不同剂量方案和给药途径，临床可行时尽快减停
• 关节内注射GC在特定情况可考虑

未达治疗目标情况

• 无不良预后因素，考虑其他csDMARDs
• 有不良预后因素，考虑加用生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）或靶向合成改善病情抗风湿药（tsDMARDs），通常先使用bDMARDs

bDMARDs和tsDMARDs

• 应与csDMARDs联用
• 不能使用csDMARDs时，IL - 6通路抑制剂和tsDMARDs有优势

治疗失败情况

• bDMARD或tsDMARD治疗失败，考虑换用其他bDMARD或tsDMARD
• TNF抑制剂治疗失败，可换用其他TNF抑制剂或其他作用机制药物

减药考虑

bDMARDs

• 患者在减停GC后持续缓解，可考虑减停bDMARDs，尤其与csDMARDs联用时

csDMARDs

• 患者持续缓解，可考虑减停csDMARDs

治疗目标

• 临床定义治疗目标（严格缓解或低疾病活动度）
• 采用包含关节计数并可包括急性期反应物的复合指标进行临床评估

治疗方案

初始治疗

• 确诊类风湿关节炎后，MTX（不耐受时用其他csDMARD）为关键药物
• 强烈建议将MTX剂量增至每周25 - 30 mg（补充叶酸）
• csDMARD单药与GC联合治疗比以往更受推荐
• “低剂量”GC改为“短期”GC，强调快速减停和低累积剂量以降低不良事件风险

后续治疗

• 第一阶段未达治疗目标，有不良预后指标或第二次csDMARD策略失败后，加用bDMARD或tsDMARD
• 第二阶段未达目标，换用另一种bDMARD或tsDMARD
• TNF抑制剂失败后，可换用另一种TNF抑制剂，但非生物类似物
• 有效生物制剂不应因非医学原因更换

研究议程

• 比较MTX与其他csDMARD联合糖皮质激素的疗效
• 评估bDMARD诱导治疗的有效性
• 探讨不同药物失败后使用其他药物的安全性和有效性
• 评估风险分层的效果
• 寻找药物反应的预测因子
• 预测治疗目标的达成情况
• 预测bDMARD撤药后缓解的维持情况
• 开发精准医学方法
• 比较bDMARD单药和联合csDMARD时的减量效果
• 评估bDMARD减量试验的成功率
• 评估患者对bDMARD或tsDMARD的依从性
• 评估血清药物或抗药物抗体水平检测的实用性
• 寻找更好的生物标志物
• 评估治疗对心血管结局的影响
• 评估远程医疗或电子医疗方法的有效性